Formulář pro objednání do paliativní ordinace

Základní údaje o pacientovi

Titul

Jméno a příjmení *

Datum narození *

Rodné číslo *

Zdravotní pojišťovna *

Trvalé bydliště pacienta

Ulice *

Číslo popisné *

Město/obec *

PSČ *

Aktuální bydliště pacienta

Do této kolonky prosím uveďte adresu místa, kde se pacient momentálně nachází, pokud se neshoduje s jeho trvalým bydlištěm.

Ulice

Číslo popisné

Město/obec

PSČ

Telefonický kontakt

Telefon - pacient *

Telefon - osoba blízká *

Informace o zdravotním stavu

Základní diagnóza *

Aktuální příznaky *

Zaškrtnětě všechny příznaky, které vás aktuálně trápí.

Lékařská zpráva - zde můžete nahrát lékařskou zprávu pacienta, max. velikost souboru 5MB

Odesílající lékař

Jméno a příjmení *

Telefon

Pracoviště *

IČP

Odbornost

Poznámka

Souhlas se zpracováním osobních údajů *

Potvrzuji, že pacient i pečující poskytují své osobní a kontaktní údaje a udělují souhlas s jejich shromážděním a zpracováním ve smyslu nařízení EU č. 2016/679 GDPR. Podrobné informace o zpracování osobních údajů naleznete zde.

Ano

Oblastní charita
Tišnov

Naše služby

Přidejte se k nám

Podpořte nás