Žádost o přijetí do domácí hospicové péče

Pacient

Pečující osoba

Informace o aktuálním zdravotním stavu pacienta

Uveďte PPS v  %

Odesílající lékař

Přijetí do naší péče nastává po potvrzení žádosti naším lékařem, termín přijetí bude sdělen dle aktuální kapacity, budeme Vás kontaktovat telefonicky s domluvou zahájení péče.    Mgr. Jana Křížová - koordinátorka, tel. 731 625 501

třiplussedm=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.